Nebivolol Teva Comp 28 X 5mg

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Zie ook rubriek 4.8. De volgende waarschuwingen en voorzorgen zijn van toepassing voor bèta-adrenerge antagonisten in het algemeen. Anesthesie Het voortzetten van de bètablokkade vermindert de kans op aritmie tijdens inductie en intubatie. Als de bètablokkade wordt onderbroken bij de voorbereiding op een operatie, moet de bèta-adrenerge antagonist ten minste 24 uur van tevoren worden gestopt. Er moet voorzichtigheid in acht worden genomen met bepaalde anesthetica die myocarddepressie veroorzaken. De patiënt kan tegen vagale reacties beschermd worden door intraveneuze toediening van atropine. Cardiovasculair Over het algemeen moeten geen bèta-adrenerge antagonisten gebruikt worden bij patiënten met onbehandeld congestief hartfalen (CHF), tenzij hun toestand gestabiliseerd is. Bij patiënten met een ischemische hartaandoening, moet een behandeling met een bèta-adrenerge antagonist geleidelijk worden afgebouwd, bv. gedurende 1-2 weken. Zo nodig moet tegelijkertijd vervangende behandeling worden ingesteld om exacerbatie van angina pectoris te voorkomen. Bèta-adrenerge antagonisten kunnen bradycardie induceren: als de pols lager wordt dan 50-55 bpm in rust en/of als de patiënt symptomen bemerkt die duiden op bradycardie moet de dosering verlaagd worden. Bèta-adrenerge antagonisten moeten voorzichtig gebruikt worden:  bij patiënten met perifere bloedsomloopstoornissen (ziekte of syndroom van Raynaud, claudicatio intermittens), omdat deze aandoeningen kunnen verergeren;  bij patiënten met eerstegraads atrioventriculaire blok, vanwege het negatieve effect van bètablokkers op de geleidingstijd;  bij patiënten met Prinzmetal angina vanwege ongehinderde vasoconstrictie van de kransslagaders die gemedieerd wordt door de alfareceptor: bèta-adrenerge antagonisten kunnen het aantal en de duur van de angina-aanvallen verhogen. De combinatie van nebivolol met calciumkanaalantagonisten van het verapamil en diltiazem type, met klasse I anti-aritmica en met centraal werkende antihypertensiva wordt over het algemeen niet aanbevolen, zie voor meer informatie rubriek 4.5. Metabool/Endocrinologisch Nebivolol heeft geen invloed op de glucosespiegel bij diabetespatiënten. Er moet echter worden opgelet bij diabetespatiënten, omdat nebivolol bepaalde symptomen van hypoglykemie kan maskeren (tachycardie, palpitaties). Bètablokkers kunnen het risico op ernstige hypoglykemie verder verhogen bij gelijktijdig gebruik met sulfonylureumderivaten. Diabetespatiënten moet worden geadviseerd om hun bloedglucosewaarden zorgvuldig te controleren (zie rubriek 4.5). Bèta-adrenerge blokkerende middelen kunnen symptomen van tachycardie maskeren bij hyperthyroïdie. Plotseling stoppen kan de symptomen doen verergeren. Respiratoir Bij patiënten met chronische obstructieve longaandoeningen moeten bèta-adrenerge antagonisten voorzichtig gebruikt worden omdat vernauwing van de luchtwegen verergerd kan worden. Overige Patiënten met psoriasis in de voorgeschiedenis mogen alleen na zorgvuldige overweging bèta�adrenerge antagonisten nemen. Bèta-adrenerge antagonisten kunnen de gevoeligheid voor allergenen en de ernst van anafylactische reacties verhogen. In het begin van de behandeling van chronisch hartfalen met nebivolol is regelmatige controle nodig. Zie voor dosering en wijze van toediening rubriek 4.2. Stoppen met de behandeling mag niet plotseling worden gedaan, tenzij duidelijk geïndiceerd. Zie voor meer informatie rubriek 4.2. Hulpstof(fen) Natrium Dit middel bevat minder dan 1 mmol natrium (23 mg) per tablet, dat wil zeggen dat het in wezen 'natriumvrij' is. Lactose Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, algehele lactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie, dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken.

• Hypertensie

Behandeling van essentiële hypertensie.

• Chronisch hartfalen (CHF)

Behandeling van stabiel mild en matig chronisch hartfalen als aanvulling op standaardbehandelingen bijpatiënten ouder of vanaf 70 jaar.

Elke tablet bevat 5 mg nebivolol overeenkomend met 5,45 mg nebivolol hydrochloride.

Hulpstof met bekend effect: 192,4 mg lactosemonohydraat per tablet.

• Lijst van hulpstoffen:

Lactosemonohydraat

Natriumcroscarmellose

Macrogol 6000

Colloïdaal watervrij silica

Magnesiumstearaat

4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Farmacodynamische interacties: De volgende interacties zijn van toepassing voor bèta-adrenerge antagonisten in het algemeen. Combinaties die niet worden aanbevolen: Klasse I anti-aritmica (kinidine, hydrokinidine, cibenzoline, flecaïnide, disopyramide, lidocaïne, mexiletine, propafenon): mogelijke potentiëring van het effect op de atrioventriculaire geleidingstijd en mogelijke toename van het negatief inotrope effect (zie rubriek 4.4). Calcium-antagonisten van het verapamil/diltiazem type: negatief effect op de contractiliteit en de atrioventriculaire geleiding. Intraveneuze toediening van verapamil aan patiënten die met bèta-blokkers worden behandeld kan tot ernstige hypotensie en atrioventriculair blok leiden (zie rubriek 4.4).

Centraal werkende antihypertensiva (clonidine, guanfacine, moxonidine, methyldopa, rilmenidine): gelijktijdig gebruik van centraal werkende antihypertensiva kan het hartfalen verergeren door verlaging van de centrale sympatische tonus (verlaging hartfrequentie en hartminuutvolume, vasodilalatie) (zie rubriek 4.4). De kans op "rebound hypertensie" kan toenemen als een behandeling plots wordt afgebroken, vooral als dat gebeurt vlak voor het stoppen van een behandeling met een bèta-blokker. Combinaties waarbij voorzichtigheid geboden is Klasse III anti-aritmica (amiodaron): Mogelijke potentiëring van het effect op atrioventriculaire geleidingstijd. Gehalogeneerde inhalatie-anesthetica: Gelijktijdig gebruik van bèta-adrenerge antagonisten en anesthetica kan reflextachycardie onderdrukken en het risico van hypotensie vergroten (zie rubriek 4.4). In het algemeen geldt dat plotseling stoppen met de bèta-blokkerbehandeling moet worden vermeden. Als de patiënt nebivolol gebruikt, moet de anesthesist hiervan op de hoogte worden gebracht. Insuline en orale antidiabetica: Hoewel nebivolol geen invloed heeft op de glucosespiegels, kan gelijktijdige toediening bepaalde symptomen van hypoglykemie (palpitaties, tachycardie) maskeren. Gelijktijdig gebruik van bètablokkers met sulfonylureumderivaten kan het risico op ernstige hypoglykemie verhogen (zie rubriek 4.4). Baclofen (spierverslapper), amifostine (antineoplastisch middel): Gelijktijdig gebruik met antihypertensiva kan leiden tot het versterken van de bloeddrukval, vandaar dient de dosering van antihypertensiva aangepast te worden. Combinaties die overwogen kunnen worden Digitalisglycosiden: gelijktijdig gebruik kan de atrioventriculaire geleidingstijd verlengen. In klinische studies met nebivolol zijn geen klinische aanwijzingen voor een interactie gezien. Nebivolol heeft geen invloed op de kinetiek van digoxine. Calciumantagonisten van het dihydropyridine type (amlodipine, felodipine, lacidipine, nifedipine, nicardipine, nimodipine, nitrendipine): gelijktijdig gebruik kan de kans op hypotensie vergroten, en een verhoogde kans op verdere verslechtering van de ventrikelpompfunctie bij patiënten met hartfalen kan niet worden uitgesloten. Antipsychotica, antidepressiva (tricyclische antidepressiva, barbituraten en fenothizaines) : Gelijktijdig gebruik kan de kans op het hypotensieve effect van betablokkers versterken (additief effect). Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAIDs): Geen effect op het bloeddrukverlagend effect van nebivolol. Sympathicomimetica: Gelijktijdig gebruik kan het effect van bèta-adrenerge antagonisten neutraliseren. Bèta-adrenerge middelen kunnen tot ongehinderde alfa-adrenerge activiteit van sympathicomimetica leiden met zowel alfa- als bèta-adrenerge effecten (risico op hypertensie, ernstige bradycardie en hartblok). Farmacokinetische interacties Aangezien nebivolol gemetaboliseerd wordt via het isoenzym CYP2D6, kan gelijktijdige toediening van stoffen die dit enzym remmen, met name paroxetine, fluoxetine, thioridazine en kinidine leiden tot verhoogde plasmaspiegels van nebivolol en daarmee tot een verhoogde kans op excessieve bradycardie en bijwerkingen. Gelijktijdige toediening van cimetidine verhoogde de plasmaspiegel van nebivolol, zonder het klinische effect te beïnvloeden. Gelijktijdige toediening van ranitidine had geen invloed op de farmacokinetiek van nebivolol. De beide middelen kunnen gelijktijdig worden voorgeschreven, mits nebivolol tijdens de maaltijd wordt ingenomen en het antacidum tussen de maaltijden door wordt ingenomen. De combinatie van nebivolol en nicardipine deed de plasmaspiegel van beide producten licht stijgen, zonder het klinische effect te beïnvloeden. Gelijktijdige toediening van alcohol, furosemide of hydrochloorthiazide had geen invloed op de farmacokinetiek van nebivolol. Nebivolol heeft geen invloed op de farmacokinetiek en farmacodynamiek van warfarine.

1. Mogelijke bijwerkingen

Zoals elk geneesmiddel kan ook dit geneesmiddel bijwerkingen hebben. Niet iedereen krijgt daarmee te maken.

Mogelijke bijwerkingen bij gebruik van Nebivolol Teva voor de behandeling van hoge bloeddruk, zijn:

Vaak (kan tot 1 van de 10 personen treffen):

 hoofdpijn  duizeligheid  vermoeidheid  vreemd jeukend of tintelend gevoel  diarree  obstipatie  misselijkheid  kortademigheid  gezwollen handen of voeten.

Soms (kan tot 1 van de 100 personen treffen):

 trage hartslag of andere hartklachten  lage bloeddruk  kramp in de benen tijdens het lopen  abnormaal zicht  impotentie  ademnood zoals bij astma, te wijten aan bruuske krampen in de spieren rond de luchtwegen (bronchospasme)  spijsverteringsmoeilijkheden (dyspepsie), gasvorming in maag of darmen, braken  huiduitslag, jeuk  nachtmerries  depressie.

Zeer zelden (kan tot 1 van de 10.000 personen treffen):

 flauwvallen  erger worden van psoriasis (huiduitslag).

De frequentie van volgende bijwerkingen is niet bekend:

 allergische reacties over het gehele lichaam, met veralgemeende huiduitslag (overgevoeligheidsreacties);  snel optredend opzwellen, vooral rond de lippen, ogen, of van de tong met eventueel plotse ademhalingsmoeilijkheden (angio-oedeem);  een soort huiduitslag met rode, verdikte, jeukende bulten van allergische of niet-allergische aard (urticaria).

Wanneer mag u dit middel niet gebruiken?

• u bent allergisch voor nebivolol of voor één van de stoffen in dit geneesmiddel. Deze stoffen kunt u vinden in rubriek 6 van deze bijsluiter.

• als u problemen heeft met uw lever

• als u lijdt aan recent hartfalen of hartfalen dat onlangs erger is geworden, of als u een geneesmiddel krijgt toegediend door middel van intraveneuze druppelinfusie voor een circulatoire shock te wijten aan acuut hartfalen om uw hart goed te laten werken

• als u lijdt aan hartritmestoornissen (zoals "sick sinus syndroom" met inbegrip van atrioventriculaire blok)

• als u lijdt aan hartgeleidingsstoornissen (zoals 2de en 3de graads hartblok en niet beschikken over een pacemaker)

• als u astma heeft of ooit last heeft gehad van moeite met ademhalen of piepende ademhaling

• als u een hoge bloeddruk heeft, last van opvliegers of diarree veroorzaakt door een onbehandelde tumor van de bijnier (feochromocytoom)

• als u een stofwisselingsstoornis heeft waarbij de zuur/base-balans van het lichaam veranderd is (metabole acidose)

• als u een langzame hartslag heeft (minder dan 60 slagen per minuut voordat u begint met het ingen van dit geneesmiddel)

• als u een lage bloeddruk heeft (systolische bloeddruk lager dan 90 mmHg)

• als u een slechte doorbloeding heeft in de armen of benen

Zwangerschap Nebivolol heeft farmacologische effecten die schadelijk kunnen zijn tijdens de zwangerschap en/of voor de foetus/baby. Over het algemeen verminderen beta-blokkers de perfusie van de placenta, hetgeen gepaard kan gaan met groeivertraging, intra-uterine dood, abortus of vroegtijdige bevalling. Er kunnen bijwerkingen (bv. hypoglykemie en bradycardie) bij de foetus of neonaat optreden. Als behandeling met bèta-blokkers nodig is, verdienen bèta1-selectieve blokkers de voorkeur. Nebivolol mag niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap, tenzij strikt noodzakelijk. Als behandeling met nebivolol noodzakelijk wordt gevonden, moet de uteroplacentale bloeddoorstroming en de foetale groei worden gecontroleerd. In geval van schadelijke effecten op de zwangerschap of de foetus moet een alternatieve behandeling worden overwogen. De pasgeboren baby moet nauwgezet worden gecontroleerd. Verschijnselen van hypoglykemie en bradycardie kunnen over het algemeen binnen de eerste 3 dagen worden verwacht. Borstvoeding Dierproeven hebben laten zien dat nebivolol in de moedermelk wordt uitgescheiden. Het is onbekend of dit geneesmiddel in humane moedermelk wordt uitgescheiden. De meeste bèta-blokkers, vooral lipofiele stoffen zoals nebivolol en zijn actieve metabolieten, worden in de moedermelk uitgescheiden, alhoewel de precieze hoeveelheid kan variëren. Een risico voor de pasgeborenen/zuigelingen kan niet uitgesloten worden. Daarom mogen moeders die nebivolol nemen geen borstvoeding geven. Vruchtbaarheid Nebivolol had geen effect op de vruchtbaarheid bij ratten, behalve bij doseringen die enkele malen hoger waren dan de aanbevolen maximale dosis voor de mens, toen werden schadelijke effecten op de mannelijke en vrouwelijke voortplantingsorganen bij ratten en muizen waargenomen. Het effect van nebivolol op de menselijke vruchtbaarheid is onbekend.

Dosering

• Hypertensie

Volwassenen

De dosering is één tablet (5 mg) per dag, bij voorkeur elke dag op hetzelfde tijdstip.Het bloeddrukverlagende effect wordt na 1-2 weken behandeling duidelijk. In voorkomende gevallenwordt het optimale effect pas na 4 weken bereikt.

Combinatie met andere antihypertensiva

Bètablokkers kunnen als monotherapie of in combinatie met andere antihypertensiva worden gebruikt.Tot op heden is alleen een additioneel bloeddrukverlagend effect waargenomen als nebivolol wordtgecombineerd met hydrochloorthiazide 12,5-25 mg.

Nierfunctiestoornis

De aanbevolen startdosering bij patiënten met nierfunctiestoornis is 2,5 mg per dag. Zo nodig kan de dagelijkse dosis worden verhoogd naar 5 mg.

Leverfunctiestoornis

Het gebruik van nebivolol bij deze patiënten is gecontra-indiceerd.

Ouderen

De aanbevolen startdosering bij patiënten ouder dan 65 jaar is 2,5 mg per dag. Zo nodig kan de dagelijkse dosis worden verhoogd naar 5 mg. Gezien de beperkte ervaring bij patiënten ouder dan 75 jaar moet echter met voorzichtigheid worden gehandeld en moeten deze patiënten nauwlettend pgevolgd worden.

Pediatrische patiënten

Het gebruik bij kinderen en adolescenten wordt niet aanbevolen.

• Chronisch hartfalen (CHF)

De behandeling moet in het geval van stabiel chronisch hartfalen begonnen worden met het geleidelijk titreren van de dosering tot de optimale individuele onderhoudsdosering wordt bereikt.Patiënten moeten stabiel chronisch hartfalen hebben waarbij geen acuut falen is opgetreden in delaatste zes weken. Het is aanbevolen dat de behandelende arts ervaring heeft met de behandeling vanchronisch hartfalen.

Bij patiënten die behandeld worden met cardiovasculaire geneesmiddelen waaronder diuretica en/ofdigoxine en/of ACE-remmers en/of angiotensine II-antagonisten moet de dosering van dezegeneesmiddelen gestabiliseerd zijn in de twee weken voorafgaand aan het begin van de behandelingmet nebivolol.

De initiële verhoging van de dosis moet gebeuren volgens onderstaande stappen met 1-2 wekeninterval tussen elke stap, afhankelijk van de tolerantie van de patiënt:

1,25 mg nebivolol, dient te worden verhoogd naar 2,5 mg nebivolol eenmaal daags, dan naar 5 mgeenmaal daags en dan naar 10 mg eenmaal daags.

De maximale aanbevolen dosering is 10 mg nebivolol eenmaal daags.

De start van de behandeling en elke dosisverhoging moet gebeuren onder toezicht van een ervarenarts gedurende een periode van ten minste 2 uur om zeker te stellen dat de klinische status (in hetbijzonder met betrekking tot bloeddruk, hartslag, geleidingsstoornissen, tekenen die wijzen opverergeren van hartfalen) stabiel blijft.

Het optreden van bijwerkingen kan een beletsel zijn om de patiënt te behandelen met de maximaleaanbevolen dosering. Zo nodig kan de bereikte dosis ook stap voor stap verlaagd worden en opnieuwworden ingesteld indien passend.

Als tijdens de titratiefase het hartfalen verergert of intolerantie optreedt, wordt aanbevolen om de dosisnebivolol eerst te verlagen of om zo nodig onmiddellijk te stoppen (in geval van ernstige hypotensie,verergeren van hartfalen met acuut longoedeem, cardiogene shock, symptomatische bradycardie ofAV-blok).

De behandeling van stabiel chronisch hartfalen met nebivolol is over het algemeen een lange termijnbehandeling.

Het wordt niet aangeraden om de behandeling met nebivolol plotseling stop te zetten, omdat dit kanleiden tot een voorbijgaande verergering van hartfalen. Als stopzetting van de behandeling noodzakelijkis, moet de dosering gradueel afgebouwd worden door wekelijks te halveren in dosis.

Nierinsufficiëntie

Er is geen dosisaanpassing nodig bij milde of matige nierinsufficiëntie, omdat het titreren naar de maximaal getolereerde dosis individueel wordt aangepast. Er is geen ervaring bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (serum creatinine ≥ 250 µmol/l). Daarom wordt het gebruik van nebivolol bij deze patiënten niet aangeraden.

Leverinsufficiëntie

Het gebruik van nebivolol is bij deze patiënten gecontra-indiceerd.

Ouderen

Er is geen dosisaanpassing nodig, omdat het titreren naar de maximaal getolereerde dosis individueel wordt aangepast.

Pediatrische patiënten

Het gebruik bij kinderen en adolescenten wordt niet aanbevolen.

Wijze van toediening

Voor oraal gebruik. De tablet moet met voldoende vloeistof worden doorgeslikt (bv. een glas water). Detablet kan bij de maaltijd of tussen de maaltijden door ingenomen worden.